新型冠状病毒肺炎相关的急性呼吸拮据综合征:表型异质性与临床治理建议

新型冠状病毒肺炎相关的急性呼吸拮据综合征:表型异质性与临床治理建议,

急性呼吸拮据征(ARDS)的异质性在已往二十年里备受关注。鉴于病因的差别,所致ARDS具有差别的临床和生物学特征、临床了局和治疗反映。新型冠状病毒肺炎(COVID-19或简称“新冠肺炎”)相关的ARDS是新型冠状病毒肺部熏染导致的严重呼吸功效衰竭,由于现在没有针对病因治疗的明确有用方式,此类ARDS仍以机械通气治疗为主。现在,全球范围内新冠肺炎患者仍连续增添,医务人员通过考察新冠肺炎相关ARDS患者的临床特征和临床历程的异质性,针对差别表型提出了差别治理计谋。

鉴于肺保护性通气计谋在ARDS中的主要性,2020年8月《柳叶刀-呼吸病学》(The Lancet Respiratory Medicine)刊发一篇看法性文章,凭据新冠肺炎相关ARDS患者表型异质性的报道,提出了相关通气计谋。该文同时提出,表型异质性是一个主要观点,但过分解读或欠妥应用都可能对呼吸治疗发生晦气影响。在缺乏强有力的证据支持患者呼吸治理模式转变的情形下,强烈建议坚持以临床心理学为依据、基于当前数据支持的循证治理模式。

该文原文为免费阅读,麻海新知对其予以编译,以期融汇新冠肺炎患者机械通气的多种看法,并为临床诊疗带来一定的思绪启发。

新型冠状病毒肺炎相关的急性呼吸拮据综合征:表型异质性与临床治理建议

新冠肺炎相关ARDS的表型判定

意大利学者Gattinoni等基于16例新冠肺炎机械通气患者的临床考察,以《新冠肺炎并不导致“典型”的ARDS》为题报道,肺顺应性相对正常的新冠肺炎患者并发了严重的低氧血症——这在重度ARDS患者中是少见的。动脉血气和CT扫描发现,8名患者的无通气肺组织中有较大分流,提醒肺通气不良区域存在高灌注。鉴于肺部没有严重的肺不张,他们建议在人手不足的疫情发作时代,可采用较低的呼气末正压(PEEP)通气,并制止俯卧位通气。

Gattinoni等在后续论文中强调了新冠肺炎相关ARDS患者的异质性,并提出了两种主要表型:L型(肺弹性、肺通气/血流比、肺重量、肺复张能力均较低)和H型(肺弹性、肺通气/血流比、右向左分流、肺复张能力均较高),而H型与临床典型的重症ARDS更相符。Gattinoni等提出,大多数患者早期表现为L型,其中部门患者转化为H型,可能由新冠肺炎恶化和患者自身肺损伤配合造成。作者因此主张,对过分通气的患者尽早行气管插管,并指出一旦“深度镇静,L型患者若是泛起高碳酸血症,应给予更大的潮宇量,VT大于6ml/kg(高达8-9ml/kg),由于高顺应性肺没有呼吸机相关肺损伤的风险”。该作者第三篇报道再次强调了这些要点(表1)。现在,学界对新冠肺炎相关ARDS的异质性(如病理心理特征、临床病程、生物符号和基于呼吸动力学的表型)的领会尚处于早期阶段。严酷的表型识别将有助于指导新冠肺炎重症患者的治理。我们以为,既往数十年针对ARDS研究的循证方式,对当前新冠肺炎也是必须的。

表1 部门文献中针对COVID-19重症患者机械通气的参数设置

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新冠肺炎相关ARDS的治理建议

ARDS是一种异质性综合征,表现为可变的通气和换气障碍。其临床异质性高,极大增添了治理的庞大性。异质性差别,治疗效果也有差异。例如,H和L亚型可能对PEEP水平和输液有差别的反映。通过简朴的床旁手艺确定肺复张能力,有助于针对ARDS患者(包罗新冠肺炎患者)举行通气治理。

在此靠山下,我们从实践和理论两方面临新冠肺炎相关ARDS的治疗提出建议。

首先,限制容量和限制压力通气的肺保护性通气计谋,在具有相似心理参数的异质性ARDS人群中是有用的,这些心理参数包罗静态顺应性、平台压以及与L型新冠肺炎患者相似的氧合指数——与重度ARDS患者相比,轻度ARDS患者具有更高的呼吸系统顺应性。许多研究解释,在肺相对正常的患者中使用肺保护性通气可以削减肺部并发症,包罗减缓ARDS希望并改善临床效果。重度炎症反映在新冠肺炎患者较常见,这类患者很可能并发呼吸机相关性肺损伤。此类患者肺不张的风险也可能会增添,尤其在恢复自主呼吸时。因此,纵然此类患者没有被以为是典型的ARDS,增大潮宇量也可能导致预后变差。

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Gattinoni等建议,对L型新冠肺炎相关ARDS并发高碳酸血症的患者,潮宇量应大于6ml/kg。由于大潮宇量导致呼吸机相关性肺损伤的机率更大,我们建议临床医师在使用大潮宇量前首先解决可治疗性高碳酸血症的常见缘故原由。这些缘故原由可能包罗呼吸频率不足,无效腔增添,或在没有开启回路顺应性抵偿的情形下使用呼吸机,从而削减了输送给患者的容量。在思量造成高碳酸血症的缘故原由是呼吸死腔的血管异常漫衍前,强烈建议在将潮宇量增添到>6ml /kg前,仔细注重这些细节。

第二,什么水平的高碳酸血症是可允许的?允许性高碳酸血症与小潮宇量可能削减呼吸机相关性肺损伤的风险并具有优越的耐受性,但它可能带来一些有害影响,如促进肺部细菌生长,抑制肺泡创面修复、肺泡液吸收和肺泡细胞增殖,加重肺动脉高压。患者可接受的高碳酸血症水平,部门取决于酸碱状态和血流动力学是否稳固。

第三,与以往ARDS患者的报道相反,L型和H型亚型之间随时间推移而发生转换。这自然引出一个主要问题,即所提出的亚型是否仅仅反映了ARDS的自然演变历程。这一问题在新冠肺炎相关ARDS患者中尤其主要,因此类患者常在早期便已气管插管。由于资源限制,在差别中央的患者在差别时间点接受了气管插管,故难以周全对照。此类患者的气管插管时间窗可能很窄,插管太早或太晚都可能引起严重后果。随之而来的棘手问题是,插管的最佳时间点是什么。

第四,使用什么水平的PEEP比潮宇量巨细设定加倍庞大。之前数据已经解释,同一个PEEP不适用于所有ARDS患者;患者对PEEP的反映因个体呼吸动力学差异而差别,故须个体化应用。有研究解释,PEEP可改善低氧血症,同时削减组织氧供。事实上,若是血流异常是低氧血症的主要病理机制(如肺血管缩短、肺栓塞或血栓),增添PEEP可能不会改善低氧血症。因此, PEEP应针对详细临床情境予以针对性应用,以改善患者氧供,同时降低呼吸机相关肺损伤和患者自身肺损伤的风险。PEEP的个体化在有或没有新冠肺炎的ARDS患者中都很庞大且难以实现。

新型冠状病毒肺炎相关的急性呼吸拮据综合征:表型异质性与临床治理建议

麻海新知的述评

对新冠肺炎相关ARDS患者,我们事实应该若何合理机械通气?现有研究报道的效果仍是应用已有ARDS肺保护性通气计谋来指导治疗,同时凭据患者详细问题举行需要调整。例如,某些患者由于特殊的潜在病理历程导致低氧血症(例如新冠肺炎中血栓栓塞并发症的发生率增添),表现出显著的异质性,这部门患者只管需要机械通气治疗,但可能不适合应用主要针对肺水肿、肺功效不全的通气计谋。临床医师应该凭据每个患者的特点制订个体化治疗方案。

新冠肺炎是一种新发疾病,临床现有的机械通气治疗仍在试探阶段。在疫情早期,只管我们有点懵(编者注:本文评述者万小健副教授于2020年除夕夜支援武汉抗击疫情,并卖力武汉火神山医院某病区),临床医师主要凭据现有ARDS治疗指南与履历举行治疗。这篇文献中,有关新冠肺炎相关ARDS的治疗主要总结在上述表格内。在我们的临床实践中,只管通例氧疗或高流量湿化氧疗能维持SpO2>90%甚至100%,若患者存在呼吸拮据症状,或辅助呼吸肌介入呼吸运动,则大多需要实时的气管插管机械通气。这篇综述也提出了相似的看法。

对于潮宇量的选择,只管这篇文章提出应凭据患者的肺复张能力、呼吸系统顺应性来合理选择潮宇量,尤其是为了制止气道压力过高导致的肺损伤,潮宇量可低至4ml/kg尺度体重,但照样遵照了肺保护性通气中的小潮宇量原则,即不跨越8 ml/kg尺度体重。对于新冠肺炎晚期ARDS患者,由于其肺纤维化改变,盲目提高PEEP可能反而进一步加重肺损伤。凭据我们有限的新冠肺炎俯卧位通气实践履历以及已有相关文献报道,对机械通气患者与苏醒氧疗患者,俯卧位通气可改善氧合,防止病情恶化希望。

(编译 王恒 评述 万小健)

原始文献:Fan E, Beitler JR, Brochard L, et al. 新冠肺炎-associated acute respiratory distress syndrome: is a different approach to management warranted?. Lancet Respir Med. 2020;8(8):816-821. doi:10.1016/S2213-2600(20)30304-0

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【第383期】原发性乳腺癌患者的麻醉类型与系统循环中的肿瘤细胞情形

【第382期】肌松残余与全麻术后肺部并发症:来自最新研究的临床证据

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